我國(guó)醫(yī)保支付方式改革按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋
醫(yī)保“為治療結(jié)果”付費(fèi)助力三方共贏
“目前，支付方式改革已取得積極成效，醫(yī)、保、患三方初步共贏。”在近日召開的2025年醫(yī)保支付方式改革藍(lán)皮書發(fā)布會(huì)暨趨勢(shì)交流會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長(zhǎng)徐娜介紹。
記者了解到，以往，患者的診斷、檢查、治療采取按項(xiàng)目收費(fèi)。醫(yī)保基金先確定項(xiàng)目范圍和報(bào)銷比例，再將應(yīng)由醫(yī)保報(bào)銷部分的費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一醫(yī)保支付方式雖簡(jiǎn)單便捷，但容易誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)、“過度醫(yī)療”，患者權(quán)益和醫(yī)保基金安全難以得到保證。
為了更科學(xué)地配置醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療行為，近年來，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，將過去“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主改革為按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)為主，也就是將“為治療過程”付費(fèi)，改革為“為治療結(jié)果”付費(fèi)。在這兩種支付方式下，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，都有提前設(shè)定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
徐娜介紹，當(dāng)前，按病種付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。截至目前，全國(guó)393個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中實(shí)施按病組（DRG）付費(fèi)191個(gè)、按病種分值（DIP）付費(fèi)200個(gè)，天津與上海兼具兩種付費(fèi)模式，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率達(dá)到95%、醫(yī)保基金覆蓋率達(dá)到80%。
與此同時(shí)，異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理穩(wěn)步推進(jìn)。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學(xué)文介紹，截至一季度末，除了6個(gè)省級(jí)統(tǒng)籌省份和11個(gè)不作為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)以外，23個(gè)省份的235個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展了省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理，177個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已實(shí)際付費(fèi)。
談及醫(yī)保支付方式改革所帶來的三方共贏，徐娜舉例道，如醫(yī)保基金運(yùn)行平衡、使用效率提升；醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多醫(yī)保結(jié)余，內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)改善；患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，住院自負(fù)費(fèi)用穩(wěn)中有降。
當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革成效正在逐步顯現(xiàn)，各地積累了改革實(shí)施經(jīng)驗(yàn)。上海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處副處長(zhǎng)呂大偉表示，上海提出了按病組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)協(xié)助融合的按病種付費(fèi)分組方案，滿足醫(yī)療實(shí)際需求。同時(shí)，建立了特例單議智能評(píng)審“綠色通道”，消除收治疑難危重病例的后顧之憂。
醫(yī)保支付方式和一系列配套政策的出臺(tái)，也給醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域帶來了顯著的變革。
“我們醫(yī)院通過建立機(jī)制、搭建平臺(tái)、強(qiáng)化管理、嚴(yán)控成本等一系列措施強(qiáng)化醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型。”山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部副主任、副研究員曹穎介紹，特別是通過成立病種藥耗路徑管理專班，規(guī)范診療行為，減少不必要的藥品和耗材使用，以降低成本并提高醫(yī)保基金使用效率。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)冷家驊認(rèn)為，在醫(yī)療改革的宏觀驅(qū)動(dòng)下，一方面，醫(yī)院必須主動(dòng)擁抱改革，通過積極和富有成效的管理獲得醫(yī)保支付帶來的發(fā)展紅利；另一方面，也將會(huì)有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不適應(yīng)相應(yīng)的改革措施而在競(jìng)爭(zhēng)中處于不利地位。
對(duì)照支付方式改革目標(biāo)，徐娜坦言，支付方式改革目前還存在著醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分三大挑戰(zhàn)。
首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長(zhǎng)應(yīng)亞珍提出，深化支付方式改革，還需從理論、政策、技術(shù)、方法等層面持續(xù)完善、不斷探索，著力提升按病種付費(fèi)實(shí)施質(zhì)量、全面實(shí)施多元復(fù)合支付方式、推進(jìn)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”協(xié)同發(fā)展治理。
湖南省醫(yī)保研究會(huì)學(xué)術(shù)部部長(zhǎng)、首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院特聘專家汪榮華建議公立醫(yī)院建立三級(jí)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理體系，在院級(jí)統(tǒng)籌上以病種/病組為核心，補(bǔ)充所有行政部門職能職責(zé)，將支付方式融入日常，同時(shí)完善相關(guān)制度體系，不斷提升以病種為抓手的精細(xì)化管理水平。
據(jù)悉，2024年7月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了DRG/DIP付費(fèi)2.0版分組方案，目前各地正在平穩(wěn)落實(shí)。徐娜表示，下一步將統(tǒng)籌推進(jìn)多元化支付體系建設(shè)、加快完善配套管理機(jī)制，加強(qiáng)支付改革工作協(xié)同，穩(wěn)妥推進(jìn)2.0版分組落地實(shí)施。（記者 李丹青）
編輯：譚鵬
