我國醫(yī)保支付方式改革按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋

  醫(yī)保“為治療結(jié)果”付費助力三方共贏

  “目前，支付方式改革已取得積極成效，醫(yī)、保、患三方初步共贏。”在近日召開的2025年醫(yī)保支付方式改革藍皮書發(fā)布會暨趨勢交流會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長徐娜介紹。

  記者了解到，以往，患者的診斷、檢查、治療采取按項目收費。醫(yī)?；鹣却_定項目范圍和報銷比例，再將應(yīng)由醫(yī)保報銷部分的費用支付給醫(yī)療機構(gòu)。這一醫(yī)保支付方式雖簡單便捷，但容易誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長、“過度醫(yī)療”，患者權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩y以得到保證。

  為了更科學(xué)地配置醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療行為，近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，將過去“按項目付費”為主改革為按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費為主，也就是將“為治療過程”付費，改革為“為治療結(jié)果”付費。在這兩種支付方式下，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，都有提前設(shè)定的付費標(biāo)準(zhǔn)。

  徐娜介紹，當(dāng)前，按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋。截至目前，全國393個統(tǒng)籌地區(qū)中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率達到95%、醫(yī)?；鸶采w率達到80%。

  與此同時，異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理穩(wěn)步推進。國家醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任隆學(xué)文介紹，截至一季度末，除了6個省級統(tǒng)籌省份和11個不作為就醫(yī)地的統(tǒng)籌地區(qū)以外，23個省份的235個統(tǒng)籌區(qū)開展了省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費管理，177個統(tǒng)籌區(qū)已實際付費。

  談及醫(yī)保支付方式改革所帶來的三方共贏，徐娜舉例道，如醫(yī)?；疬\行平衡、使用效率提升；醫(yī)療機構(gòu)獲得更多醫(yī)保結(jié)余，內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)改善；患者就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減輕，住院自負(fù)費用穩(wěn)中有降。

  當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革成效正在逐步顯現(xiàn)，各地積累了改革實施經(jīng)驗。上海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處副處長呂大偉表示，上海提出了按病組付費/按病種分值付費協(xié)助融合的按病種付費分組方案，滿足醫(yī)療實際需求。同時，建立了特例單議智能評審“綠色通道”，消除收治疑難危重病例的后顧之憂。

  醫(yī)保支付方式和一系列配套政策的出臺，也給醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域帶來了顯著的變革。

  “我們醫(yī)院通過建立機制、搭建平臺、強化管理、嚴(yán)控成本等一系列措施強化醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型。”山東省濟寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療保險部副主任、副研究員曹穎介紹，特別是通過成立病種藥耗路徑管理專班，規(guī)范診療行為，減少不必要的藥品和耗材使用，以降低成本并提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

  北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長冷家驊認(rèn)為，在醫(yī)療改革的宏觀驅(qū)動下，一方面，醫(yī)院必須主動擁抱改革，通過積極和富有成效的管理獲得醫(yī)保支付帶來的發(fā)展紅利；另一方面，也將會有部分醫(yī)療機構(gòu)不適應(yīng)相應(yīng)的改革措施而在競爭中處于不利地位。

  對照支付方式改革目標(biāo)，徐娜坦言，支付方式改革目前還存在著醫(yī)療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質(zhì)量仍有較大提升空間改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分三大挑戰(zhàn)。

  首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長應(yīng)亞珍提出，深化支付方式改革，還需從理論、政策、技術(shù)、方法等層面持續(xù)完善、不斷探索，著力提升按病種付費實施質(zhì)量、全面實施多元復(fù)合支付方式、推進“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”協(xié)同發(fā)展治理。

  湖南省醫(yī)保研究會學(xué)術(shù)部部長、首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院特聘專家汪榮華建議公立醫(yī)院建立三級精細化運營管理體系，在院級統(tǒng)籌上以病種/病組為核心，補充所有行政部門職能職責(zé)，將支付方式融入日常，同時完善相關(guān)制度體系，不斷提升以病種為抓手的精細化管理水平。

  據(jù)悉，2024年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布了DRG/DIP付費2.0版分組方案，目前各地正在平穩(wěn)落實。徐娜表示，下一步將統(tǒng)籌推進多元化支付體系建設(shè)、加快完善配套管理機制，加強支付改革工作協(xié)同，穩(wěn)妥推進2.0版分組落地實施。（記者 李丹青）

　　編輯：譚鵬