原標(biāo)題：我市將實施職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)
明年起，門診看病可以報銷了
綿陽新聞網(wǎng)訊 日前，我市印發(fā)《綿陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》(以下簡稱《實施細(xì)則》)。《實施細(xì)則》明確從2023年1月1日起，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
記者梳理《實施細(xì)則》獲悉，該政策適用于綿陽市職工醫(yī)保參保人員(含退休人員、靈活就業(yè)人員)。一是完善個人賬戶管理。改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，個人賬戶劃入基數(shù)為2022年綿陽市基本養(yǎng)老金平均水平，劃入比例為2.8%。
明確個人賬戶的使用范圍：主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用等。明確個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
二是門診共濟(jì)保障待遇。建立普通門診費用統(tǒng)籌保障。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診費用統(tǒng)籌保障水平。
符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用(以下簡稱醫(yī)藥費)納入門診統(tǒng)籌保障，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
門診統(tǒng)籌保障待遇政策如下：關(guān)于起付線，按自然年度設(shè)1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元;關(guān)于支付比例，參保人員在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金支付比例為50%、二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高10個百分點;關(guān)于年度支付限額，在職職工醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元。
《實施細(xì)則》對職工“兩病”報銷政策也有所涉及。參保人員經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診為高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者，未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)需采取藥物治療的，按規(guī)定備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。“兩病”患者門診用藥范圍為最新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物。
對“兩病”患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的最高支付限額500元。“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復(fù)享受待遇。
門診共濟(jì)保障方式包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟(jì)保障的金額統(tǒng)一計入年度最高支付限額。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，由參保人員個人自付的醫(yī)療費用不再納入普通門診費用統(tǒng)籌保障支付范圍。
參保人在具備直接結(jié)算條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由參保人員支付，由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。(綿報融媒記者 李橋臻)
編輯：郭成 校對：李志 審核：劉益
